Информированное согласие на оказание услуг по психологическому консультированию
Я понимаю, что психологическое консультирование направлено на решение актуальных проблем. Никто не может дать гарантий, что все мои сложности разрешатся по итогам этих встреч; однако, подписывая данную форму, я подтверждаю свою готовность активно участвовать в работе по достижению этой цели.
Я понимаю, что психологическое консультирование предполагает выстраивание отношений, в которых клиент и терапевт вместе работают над достижением поставленных целей. Так же я понимаю, что между сессиями следует выполнять назначенные задания. Я осознаю эти факты и приступаю к этому процессу по собственному свободному выбору.
Мне сообщили, что терапевтический процесс, скорее всего, займёт более 10 встреч. Мы будем регулярно оценивать прогресс на пути к цели. Я могу задавать любые вопросы, связанные с прогрессом, переформулировать цели терапии и в любой момент прекратить её.
Информация, собранная в ходе работы, будет храниться с соблюдением принципа конфиденциальности в соответствии с законом. Я понимаю, что специалист может оказаться вынужден пойти на разглашение некоторой информации обо мне в ситуации, если возникнет подозрение о возможной опасности, которая грозит мне (в том числе риск суицида) или другим людям, если он(а) получит информацию о насилии над детьми, если будет проводиться расследование со стороны профессионального лицензирующего органа и другим законным требованием раскрыть личную информацию.
Также я даю разрешение на использовании информации о моем случае (без использования моего имени) при вынесении его на супервизию (обсуждение работы с более опытными коллегами). В остальных случаях никакая информация обо мне или моей терапии не будет разглашена без моего прямого информированного согласия на это.
Я понимаю, что труд психолога должен достойно оплачиваться. Я выражаю согласие оплачивать его услуги по тарифу 4500 рублей за сессию длительностью в 60 минут и 7000 рублей за сессию длительностью в 90 минут.
Я также обязуюсь предупреждать не менее чем за 24 часа о ситуациях, когда встречу необходимо сдвинуть или отменить; в противном случае пропущенную сессию обязуюсь оплатить в полном объеме.
Я обязуюсь проводить оплату до или в течение 24 часов после проведенной сессии.
Подписывая данное соглашение, я по собственной воле даю информированное согласие на сотрудничество с данным психологом.
Чтобы подтвердить начало работы, заполните имя и email, затем отметьте оба пункта согласия.
